Přijímám nové pacienty do diabetologické a endokrinologické ordinace v Černé perle. Bez doplatků, potvrdil doktor Říčný

​Endokrinologie a diabetologie na klinice Černá perla je další z ordinací určených pro širokou veřejnost, která přijímá nové pacienty registrované u většiny pojišťoven.

„Moje specializace je endokrinologie a diabetologie. V minulých letech to byly dvě odlišné atestace, dva odlišné obory, jelikož jsou docela obsáhlé. Snažíme se připodobňovat světu a trendům, a ve většině západních zemí jsou tyto dva obory spojené, tudíž se to zavedlo i u nás," řekl doktor Říčný.

Pro koho je vaše ordinace určena?

Ordinace je určena pro všechny pacienty nemocné s diabetem jakéhokoliv typu – diabetes prvního, případně druhého typu, monogenní diabetes (MODY), diabety způsobené různými endokrinopatiemi, jiné vrozené diabety, nebo také pro těhotné pacientky, u kterých je diagnostikována těhotenská cukrovka.

Z endokrinologie přijímáme všechny pacienty. Ať už nemocné s endokrinopatií, třeba poruchou štítné žlázy, poruchou nadledvin, hypofýzy v mozku, případně jinou endokrinopatií, anebo s podezřením na tuto chorobu. Poté zajistíme došetření a eventuálně vyloučení nebo potvrzení choroby a vedení další péče.

Kde ordinaci nalezneme?

Ordinaci nalezneme od října tohoto roku ve čtvrtém patře na Klinice Černá perla v Ostravě-Porubě.

Proč jste pro svou novou ordinaci zvolil Kliniku Černá perla?

V poslední době jsem dostal spoustu impulzů ke změně působiště, chtěl jsem poskytovat tu nejlepší možnou péči. Naskytla se mi příležitost otevřít ordinaci na nejpřívětivější klinice v Ostravě, a protože jsem na Černou perlu měl jen pozitivní reference od pacientů i od personálu, domluvili jsme se na spolupráci velmi rychle. Myslím, že heslo klinika, kde Vás máme rádi, tam opravdu platí a mně se tento přístup líbí.

Přijímáte nové pacienty? Jak mají postupovat, když se chtějí zapsat do vaší ambulance? Všichni pacienti, kteří tuto odbornost potřebují, jsou vítáni. Za mě je ideální telefonické objednání a posléze fyzická návštěva, kdy pacient přinese žádanku od svého praktického lékaře nebo jiného specialisty, který odesílá k diabetologickému nebo endokrinologickému vyšetření. Pacienti také mohou přecházet z jiné ambulance, takže mohou přinést svou poslední zprávu od lékaře a pokračovat v léčbě v naší ambulanci. Všechny kontakty do naší ordinace jsou na webu www.klinikacernaperla.cz.

Když nemám žádanku nebo zprávu, můžu taky přijít?

Ano, můžete. Já se k tomu stavím tak, že se pacientům snažím vyhovět a vyjít maximálně vstříc. Když pacient nemá žádanku a má podezření nebo problém, tak jsem schopný jej vyšetřit i bez žádanky. Samozřejmě po předchozí konzultaci obtíží a objednání.

Foto: Vladimír Pryček

Jaký je dnes stav endokrinologických a diabetologických ordinací – je jich na Ostravsku dostatek? Lékařů je relativně málo. Spousta kolegů s naší odborností odchází do důchodu a mezi tím se nestačili dovzdělat mladí lékaři. Myslím, že diabetologů a endokrinologů je potřeba více.

Co je to diabetes a jaké má nejčastější příčiny?

Diabetes obecně, jako nadmnožina, je heterogenní skupina chronických onemocnění (podotýkám chronických, protože jednorázové zvýšení cukru není diabetes), které mají společného jmenovatele ve vyšší hladině glukózy, což je nejdůležitější živina, která nám koluje v krvi, takový benzín pro naše tělo. Když má člověk opakovaně vyšší hodnoty glukózy, než jsou fyziologické, rozumějte normální zdravé hodnoty, tak se většinou potvrzuje onemocnění diabetu.

Existuje diabetes mellitus prvního a druhého typu a poté ještě specifické typy diabetu a gestační diabetes u těhotných. V naší populaci převažuje diabetes druhého typu, zhruba z devadesáti procent, a taky má odlišnou příčinu od diabetu prvního typu. Diabetes prvního typu je autoimunitní onemocnění, kdy imunitní systém zničí ve slinivce buňky, které jsou schopné tvořit inzulin, pacienti jsou bez inzulinu a musí si ho podávat zvenčí injekcí do podkoží.

Diabetes druhého typu je jiný, není to onemocnění, které má jen jednu příčinu. U diabetu prvního typu je genetická predispozice k autoimunitnímu onemocnění a díky ne zcela pospaným dalším vlivům a souhře genů ovlivňujících imunitní systém se rozvine imunitní reakce a dojde ke zničení buněk ve slinivce, lidé poté získají onemocnění, nejčastěji v dětském a mladém dospělém věku. U druhého typu je genetická predispozice souhrou více genů a také faktorů zevního prostředí, v mnoha případech ovlivnitelnými. Faktory zevního prostředí mohou ovlivňovat i to, jak těžký diabetes bude.

Které jsou ty ovlivnitelné faktory?

Možná budu mluvit v klišé, ale je to zdravý životní styl, zdravá životospráva a dostatečný pohyb. Toto jsou klíčové aspekty léčby diabetu i prevence nástupu nebo oddálení progrese onemocnění. Bohužel dnešní doba není moc nakloněná pohybu. Je nakloněna nadměrnému příjmu kalorií, který poté vede k nárůstu hmotnosti a obezitě. Je to takový začarovaný kruh, který vede i k rozvoji diabetu druhého typu.

Je diabetes v populaci na vzestupu?

Diabetes prvního typu má období, kdy incidence roste, poté stagnuje, ale pozvolna spíše roste. Ale u diabetu druhého typu incidence narůstá a tento typ také v populaci převažuje. V současné české populaci je celkově přes milion diabetiků.

Co máme dělat, abychom tomu předešli, nebo oddálili, máme-li predispozice?

Když máme predispozice k diabetu, je to složité. Někde jsem četl, že když je jeden rodič diabetik druhého typu, tak je padesáti procentní šance, že dítě bude taky. Když jsou oba rodiče diabetici druhého typu, tak je to devadesát procent – tomu už se asi nevyhneme. Pořád bych apeloval na zdravou životosprávu. Je prokázáno, že pohyb pomáhá hodně. Pohybem spalujeme kalorie, pohyb snižuje inzulinovou rezistenci, tedy zvyšuje citlivost tkání na inzulin, celkově pomáhá metabolismu. Životospráva je nejdůležitější. Souvisí to převážně s obezitou, hlavně břišního typu, kdy máme tuk nejvíce na břiše a v dutině břišní mezi orgány. Tuková tkáň vylučuje do krve hormony, které celkově metabolismus destabilizují a snižují citlivost tkání na inzulin, takže se inzulinu musí tvořit víc. Je to začarovaný kruh, který vede k vyčerpávání kapacity slinivky k tvorbě inzulinu a k urychlení manifestace a celkově progrese diabetu.

Když máte v ordinaci nové pacienty, kteří jsou obézní nebo mají problém se životosprávou, jakou máte úspěšnost v tom přesvědčit je, aby životosprávu zlepšili, aby pár kilo ubrali? Daří se vám to?

Mám zkušenost, že když se od začátku na pacienty apeluje, že jsou opravdu obézní a nejedná se pouze o nadváhu, jak častokrát svou i extrémní obezitu nazývají, tak pokud se jim vše dobře vysvětlí, jak se mají stravovat a zavede se řádná farmakoterapie např. v podobě tablet, pak se úspěch většinou dostaví. Často je také postraší rizika, co vše je může v budoucnu potkat. Poté se nad sebou zamyslí a většinou to vede k poklesu hmotnosti, někdy docela pěknému. Když pacienti přejdou trvale na zdravý životní styl, změní stravu od základu, tak si klidně dlouhodobě drží docela slušnou hmotnost a velmi uspokojivou kompenzaci diabetu s výbornou prognózou. Bohužel jsou ale i takoví pacienti, kteří si to nikdy nepřiznají, své neúspěchy nakonec svádějí na lékaře, že je špatně léčí, a těm se již pomáhá velmi složitě. Ale když se apeluje od začátku a opakovaně, pacienti jsou dobře poučeni o stravě, tak to jde. Kolikrát ani nemají povědomí o tom, že je v jejich návycích něco špatně.

Poskytujete v ordinaci i výživové poradenství, nebo odesíláte pacienty k dietologovi?

V rámci základní edukace poskytujeme elementární informace, to je součástí diabetologické péče. Snažím se s pacienty rozebírat jídelníček. Ale kompletní nutriční poradenství to není. Pakliže pacient není dlouhodobě úspěšný v poklesu hmotnosti, tak jej odesíláme do speciální nutriční ambulance. Pokud jsou na začátku pacienti extrémně obézní, tak je rovnou snažím naťukávat k bariatrickým operacím. To je jedna z forem léčby obezity, kdy se provede chirurgický zákrok na trávicím traktu, což následně vede k dlouhodobému poklesu hmotnosti.

Co dnešní moderní léky na snižování chuti k jídlu? Předepisujete je?

Ano, samozřejmě, máte zřejmě na mysli GLP1 agonisty a novější multiagonisty. Tato léčba je jedna z forem léčby diabetu druhého typu. V dnešní době totiž není podle studií ideální léčit pouze léky ke snížení cukru. Kdysi tomu tak bylo. Je vhodné podávat léky, které mají více efektů – benefitů pro pacienta. V první řadě musí být kardiovaskulárně bezpečné, nesmí zhoršovat kardiovaskulární riziko a měly by přinášet další benefity. Ty léky, na které se mě ptáte, jsou synteticky vyrobená analoga hormonů tělu vlastním, které se vylučují po jídle. Tyto hormony zvyšují vylučování inzulinu, navodí pocit sytosti přes centrum hladu a sytosti v mozku, zpomalí pohyb trávícího traktu. U normálně fungujícího člověka to navodí pocit sytosti, zlepší práci s potravou, zlepší metabolizaci živin a zároveň podle některých studií šetří i slinivku břišní.

Foto: Vladimír Pryček

Nejvíce marketingově sledovaný efekt je pokles hmotnosti, který je způsoben tím, že léky navodí pocit sytosti, zpomalí se trávení, člověku může být až nevolno. Léky částečně působí i v centrálním nervovém systému, v mozku, přímo na centrum hladu a sytosti.

Máte pacienty využívající tyto léky?

Samozřejmě. Tyto léky se aplikují podkožně, například v týdenní frekvenci. Existují i v tabletové formě. Zpětnou vazbu mám převážně pozitivní, pacienti pěkně hubnou. Ale samozřejmě primární efekt je na kompenzaci diabetu, cukrovka se lepší. Bohužel ale tyto léky nejsou tak všemocné, i tyto léky jdou přejíst. Navodí sice pocit sytosti, ale když je člověk bude dlouhodobě přejídat, tak je to jako s drogou – reakce se otupí a musí se poté navyšovat dávky.

Je to dle mého názoru budoucnost diabetologie, která převálcuje všechny ostatní léky v léčbě diabetu druhého typu u obézních pacientů. Ale je tam jedna nevýhoda, a tou je obrovská cena, která zatíží buď to pacienty, nebo zdravotní systém.

Pojďme k endokrinologii. Já si to představuju jako léčbu onemocnění štítné žlázy, ale předpokládám, že se jedná o více orgánů, více chorob.

U ambulantní endokrinologie si opravdu každý představí jen štítnou žlázu, ale není to jen o ní, byť je to denní chleba endokrinologa a hlavní gró léčby. Na endokrinologii se léčí choroby všech endokrinních orgánů, například nadledvinek, které vylučují stresový hormon kortizol. Jedná se například o Addisonovu nemoc, kterou měl třeba J. F. Kennedy. Dál se jedná o choroby hypofýzy, což je nadřazená žláza všem ostatním žlázám, která reguluje žlázy s vnitřní sekrecí. Častokrát tam roste benigní nádor, který se jmenuje prolaktinom a vylučuje nadměrné množství prolaktinu a lokálně utlačuje okolní tkáně. Prolaktin je laicky řečeno kojící hormon. To se běžně léčí v endokrinologické ambulanci. Za štítnou žlázou jsou schovaná čtyři malá příštítná tělíska, což je orgán, který má na starosti metabolismus vápníku. Vápník je velmi důležitý minerál v krvi, který ovlivňuje řadu procesů, a jeho hladina je nastavena poměrně přísně, tudíž jeho regulace musí být poměrně přesná. Dá se říct, že endokrinolog je částečně trochu i onkolog, protože sleduje pacienty s nádory štítné žlázy a nádory endokrinních orgánů v těle.

Jaká jsou nejčastější onemocnění štítné žlázy? Jak se projevují? Jaké jsou možnosti léčby? Nejčastější onemocnění štítné žlázy v ambulanci je změna funkce ve smyslu snížení funkce, tedy hypofunkce – hypotyreóza. Zvýšená funkce se vyskytuje méně často. Dalšími častými onemocněními jsou „výrůstky“ ve štítné žláze, novotvary, většinou benigní nádory – adenomy, takzvané uzly, případně cysty, které pomocí ultrazvuku sledujeme. U snížené funkce štítné žlázy vždy záleží na míře snížení funkce. Lehké, subklinické formy nemusí pacient vnímat. Proto sledování funkce štítné žlázy je součástí screeningu v rámci preventivních vyšetření u praktického lékaře. Zároveň je i screening poruch štítné žlázy v těhotenství, kdy v prvním trimestru by se měla, nejlépe co nejdříve po zjištění těhotenství, zjistit funkce štítné žlázy. Hormon štítné žlázy je důležitý pro tělo, ovlivňuje téměř každou buňku v těle. Snížení hladiny celkově vede ke zpomalení metabolických procesů. Při stejném kalorickém příjmu se energie posléze uloží v podobě tukové tkáně, takže to může vést k nárůstu hmotnosti. Samozřejmě čím je ta porucha větší, tak i nárůst bude větší, U drobných poruch většinou nebývá tak vysoký. Při hypotyreóze je člověk zpomalený, spavý, unavený v průběhu dne, často si pacienti chtějí dát v průběhu dne šlofíčka, jsou schopni fungovat jen dopoledne. Jsou tam i výpadky paměti, sklon k depresi, zpomaluje to myšlení. To je ale už u výraznějších poruch.

Jak se to léčí?

Léčí se to jednoduše. Dalo by se říct, že je to v širším slova smyslu léčba. V užším slova smyslu se jedná o substituci. Doplňujeme tělu hormon, který mu chybí. Je to analogie léčby diabetu prvního typu. Pacientům dáváme v tomto případě hormon v tabletové formě. Má to výhody, že jim stačí jedna tabletka ráno nalačno. To je jediná forma léčby. Poté jen sledujeme, jestli mají pacienti hladinu hormonu takovou, jakou mají mít, tedy na úrovni zdravého člověka.

Způsobuje ta léčba nárůst hmotnosti? A pokud je to mýtus, že lidé s onemocněním štítné žlázy mají vyšší hmotnost, tak kde se vzal?

Začnu od konce – kde se vzal ten mýtus. Hormon štítné žlázy nám udržuje nebo stanovuje bazální metabolismus. Když máme málo hormonu, tak máme bazální metabolismus nižší, a může to vést k nárůstu hmotnosti. Ale u menších poruch ten nárůst není tak vysoký a dá se říct, že není ani možný, a ve finále je to jen výsledek většího kalorického příjmu než výdeje. Mezi pacienty je rozšířeno, že snížená funkce štítné žlázy automaticky znamená, že jsou obézní. Řekl bych, že to je často alibistické zdůvodňování obezity. Mnohdy je to špatně. Příčina je opravdu někde jinde. A jestli léčba způsobuje nárůst hmotnosti – to je právě mnohdy mezi pacienty mýtus. Hlavně ženy, které tedy převažují s nemocemi štítné žlázy v ambulanci, jsou citlivé na slovo hormon. Když si představí hormon, tak většinou vidí hormonální antikoncepci, svůj sexuální hormon estrogen a pod tím si pak představí přírůstek hmotnosti, růst ochlupení a podobně. Ale to jsou steroidní hormony – mají úplně jinou strukturu než hormon štítné žlázy.

Paradoxně hormon štítné žlázy by měl vést ke snížení hmotnosti. Když se jeho hladina správně nastaví, tak zvýší - znormalizuje bazální metabolismus, takže zjednodušeně budete spalovat více, aniž byste pro to něco udělali.